Dr. José L.M. e Souza - CRM 2342 

Cirurgia Geral - RQE 10.172

Centro Cirúrgico

3

4

5

6

15,23

a

O que devemos saber sobre a obesidade e seus tratamentos.

O que é obesidade?

 

A obesidade é uma doença de origem multifatorial¹, ², plurimetabólica , multigênica  e multimilenar  , sendo deletéria por afetar todos os órgãos e aparelhos do ser humano propiciando mais facilidade para adquirir doenças e em consequência morte precoce.  A obesidade é o excesso de gordura corporal  .

Caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, em extensão tal que acarreta prejuízos à saúde, e está associada ao desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas¹.

A metodologia para caracterizar a obesidade é variada, mas sumariamente é definida como índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 kg/m², sendo um importante fator de risco para hipertensão arterial (HA)².

 

Nenhuma pessoa deve submeter-se a uma cirurgia para melhora da obesidade sem antes tentar todos os meios de tratamento clínico com médicos nutrólogos e endocrinologistas que ministrarão dietas, atividades físicas e medicamentos. Insistir na procura do melhor método para perder peso sem pensar em cirurgia achando ser o método mais prático para atingir o resultado. A cirurgia tem de ser pensada depois que se esgotaram todos os meios clínicos e os métodos pouco invasivos porque todas as cirurgias fazem modificações maiores ou menores no aparelho digestivo com mudanças desde físicas até hormonais. O organismo será modificado de alguma forma e reagirá diferente do antes de ser operado.

 

Não se precipitar escolhendo o cirurgião mais famoso ou o que viu pela televisão em

primeira instância. Procurar conhecer os benefícios de cada cirurgia, os riscos, as

complicações e o que irá mudar em seu hábito de vida. Fazer auto-análise, em conjunto com

seu médico de família, abordando alimentação, doenças existentes, ectoscopia e aspectos

psicológicos analisando custo-risco-benefício. Lembrar-se que irá escolher uma forma

definitiva de perder peso e melhoras hormonais, em troca de alguns sacrifícios. Alguns são

temporários como os financeiros com valores para a cirurgia, viagem, acomodação e outros

definitivos com mudanças radicais de hábitos de vida que exigem algum tipo de restrição

alimentar permanente, complementação de vitaminas, sais minerais, consultas com

psicólogos, nutricionistas e fisiterapeutas para o resto da vida, que será variável de técnica cirurgica

para técnica cirurgica      .

Consultar vários médicos cirurgiões com técnicas cirúrgicas diferentes e interar-se sobre as várias técnicas.

Não ficar apenas no que o médico falou. Constatar com vários médicos nutrólogos e endocrinologistas os prós e os contra de cada cirurgia, após um a dois anos, para depois escolher o tipo de cirurgia e o profissional médico que poderá operá-lo.

 

Qual a cirurgia ideal para obesidade?

 

A cirurgia ideal, segundo Dr. Aniceto Baltasar C.V., cirurgião bariátrico da Espanha.

•

1. Baixo risco.

2. Baixa morbidade.

3. Efetividade para perda de peso: superior a 50% em mais de 75% dos pacientes,

que perdure por 5 anos.

4. Reprodutível com facilidade por vários cirurgiões.

5. Baixo índice de reintervenções por falha da técnica, inferior a 2% ao ano.

6. Boa qualidade de vida com ausência de vômitos e diarréia.

7. Baixos índices de efeitos secundários sobre a homeostase (Fe, Ca, vitaminas,

etc.).

8. Reversível com facilidade.

 

Dados do Congresso de Obesidade 2008 – 1  Jornada Colégio Brasileiro de Cirurgia

Digestiva – Goiás.

 

Nunca deve “atirar-se às cegas” para submeter-se a uma cirurgia de obesidade de qualquer

técnica sem antes tomar ciência de todos os tipos de cirurgias do intestino e do estômago.

Existem procedimentos menos invasivos como o balão intragástrico e o marca passo

gástrico, este em fase inicial de estudos, e cirurgias mais e menos invasivas.

Todas as cirurgias são denominadas BYPASS. Umas são denominadas “bypass

gástrico”, outras “bypass intestinal” e outras são “bypass misto” gástrico e intestinal.

Há cirurgias disabsortivas (só no intestino delgado) como as cirurgias de Payne e

Scott da década de 50, denominados bypass jejunoileal que foram desaconselhadas pela Sociedade

Americana de Cirurgia Bariátrica e o Conselho Federal de Medicina do Brasil.

Cirurgias só restritivas como a cirurgia de Maison e a banda gástrica ajustável, ambas só no estômago.

 

 

 

 

 

 

 

 

Existem as cirurgias Mistas:

 

 

As cirurgias mistas para tratamento de obesidade mórbida associam restrição e disabsorção de nutrientes em maior ou menor grau pelo intestino, dependendo da técnica empregada e da extensão do intestino delgado excluído do trânsito alimentar, levando a perdas ponderais significativas.

 

Além disso, essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de peso ao modificar a produção de hormônios gastrintestinais, cujos efeitos podem afetar a saciedade e a produção de insulina.

Técnica Dr. Fobi / Dr. Capela

 

 

 

Outros tipos de cirurgias que atuam no estômago e no intestino são disabsortiva-restritivas, como a cirurgia de Scopinaro (bypass gástrico) e suas variantes técnicas. Restringem menos o estômago (equivalente a 150 a 250ml) por refeição, mas isolam mais do intestino que a cirurgia de Capella.

Outra variante técnica é a cirurgia de Domeni, que interrompe o trânsito entre o estômago e o intestino delgado, o que facilita a reversão em casos de complicações.

 

As cirurgias (mistas porque operam o estômago e o intestino ao mesmo tempo) são agrupadas em 3 modalidades:

 

1°- cirurgias menos restritivas no estômago (ressecando 2/3 do estômago) e mais disabsortivas no

intestino (que não absorve nutrientes no intestino, deixando apenas 1,80m até 2m do

intestino delgado e isolando o restante) como é o caso da cirurgia de Sccopinaro (existem

muitas variantes desta técnica, com ressecção maior ou menor do estômago, ora

longitudinal ora transversal)   ;

 

2º - cirurgias mais restritivas no estômago (isolando 97% do

estômago, deixando apenas 3% com função) e menos disabsortivas no intestino, como a

cirurgia de Fobi-Capella, conhecida como a “cirurgia do grampo e do anel”. É a mais

largamente usada no Brasil (existem outras variantes desta técnica menos usadas)   ;

 

3° cirurgias em evolução, que umas são mistas e ampliadas mais agressivas, que retiram grande parte do estômago (mais de 50%), todo o grande epiplon (conhecido como “véu do abdômen”), a maior parte do intestino

delgado, deixando na cavidade apenas 3m do mesmo (intestino delgado de pessoas obesas tem de 5 a

12m ou mais), e outras cirurgias que somente restrigem o alimento do intestino, ou resecam grande parte do estômago e fazem uma derivação jejuno ileal, e outras que restrigem o alimento no estômago e fazem uma derivação jejunoileal que apenas daremos as referências bibliograficas em trabalhos

cientificos                           .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CIRURGIAS MAIS DISABSORTIVAS E MENOS RESTRITIVAS.

 

Outros tipos de cirurgias que atuam no estômago e no intestino são disabsortiva-restritivas, como a cirurgia de Sccopinaro (gastrectomia horizontal com derivação biliopancriatica) e suas variantes técnicas      . Restringem menos o estômago (equivalente a 150 a 250ml) por refeição, mas isolam mais do intestino que a cirurgia de Capella   . Outra variante técnica é a cirurgia de Domeni, que interrompe o trânsito entre o estômago e o intestino delgado, o que facilita a reversão em casos de complicações   .

 

 

 

 

 

 

 

 

7,8,9,10,11,12,13,14

18

15,16

17

15

15

Técnica Dr. Scopinaro

Técnica Dr. Scopinaro Modificada

SAIBA A FISIOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO E SUAS FUNÇÕES

ORGÂNICAS E LIMBICAS.

 

O maior prazer de todo ser vivo é a alimentação. No homem também  a alimentação é o maior prazer.

Comer normalmente como todos comem é a realização da igualdade entre os seres humanos.

Nas cirurgias ideais são preservadas as áreas de absorção para os nutrientes essenciais que são o duodeno e o jejuno onde são absorvidas em maior intensidade as proteínas, carboidratos, gorduras, vitaminas, sais minerais e outros.

O duodeno é o segmento do intestino delgado com maior poder de absorção, e o ideal é não ser retirado ou isolado. O íleo terminal também não pode ser retirado, especialmente os últimos 60 cm, pois é onde ocorre a absorção de sais biliares e vitamina B12. Com a deficiência desta vitamina ocorre anemia megaloblástica, e com a falta de reabsorção dos sais biliares ocorre  formação de cálculos (pedras) na vesícula biliar.

O emagrecimento ideal se faria com a pessoa comendo o mesmo que antes de ser submetida à cirurgia e absorvesse menos do quimo com um auto-controle. Hoje a visão já é diferente.

Nas pessoas obstipadas (intestino preso e que funciona de 3/3 dias até de 25/25 dias) são efetuadas, concomitantemente, uma outra cirurgia denominada Valvuloplastia de Íleo Terminal  para um melhor trânsito no intestino delgado.

O estômago prepara o bolo alimentar, o intestino delgado é o responsável pela absorção de nutrientes e o intestino grosso  absorve principalmente água, para que não ocorra diarreia.

Nas cirurgias que derivam o intestino delgado, com maior componente disabsortivo a consistência das fezes é líquida ou pastosa nos primeiros dias (como as fezes de um recém-nascido). Elas fluem mais livremente em face de que parte da gordura e outros dejetos progridem com mais facilidade, melhorando o ritmo da defecação, o que facilita ainda mais o emagrecimento.

É obrigatório acompanhamento com psicólogos e nutricionistas porque a pessoa em certos procedimentos cirurgicos não poderá alimentar-se em quantidade que fazia antesde ser operado.

 

Os cirurgiões bariátricos farão acompanhamento por dois anos com exames laboratoriais e raio X.

Médico nutrólogos, a nutricionista e endocrinologista  são indicados porque o paciente tem um emagrecimento muito rápido e necessita suplementos nutricionais e vitaminas.

É programada uma orientação alimentar no pós-cirúrgico até que atinja o peso idealizado, quando então poderá alimentar-se dentro do programado anterior a cirurgia, contudo em cirurgias que atuam no estômado e no intestino delgado é obrigatório a suplementação de vitaminas e sais minerais para o resto da vida   . 

 

É indispensável para o sucesso das cirurgias de obesidade determinadas normas, denominadas leis: 

1 - A ingestão de água durante as refeições para facilitar a perda de peso;

2 - Alimentar-se corretamente, isto é, primeiro comer verduras e legumes para depois comer os demais alimentos tais como feijão, arroz, batata, carne, etc.

3 - Deve mastigar bem os alimentos.

 

Todas as pessoas que não mastigam bem os alimentos, principalmente carne, peixes e camarão têm gases fétidos e fezes com mau odor   . Quem é operado do Bypass de qualquer tipo é obrigado a mastigar bem a comida para que isso minimize ou não ocorra.

A pessoa que era hiperabsortiva (a que absorve tudo o que ingere) torna-se normoabsortiva. Haverá após a cirurgia uma facilidade maior para emagrecer e mais dificuldade para engordar em relação ao que era antes de ser operado. Se desejar ganhar peso também poderá, mas terá que ingerir quantidade maior de alimentos, mais calóricos e minimizar a ingestão de água com as refeições.

O paciente informa ao médico seus hábitos de vida e o quanto em média costuma comer antes de ser operado. Os variados tipos de Bypass serão feitos com maior ou menor segmento do intestino delgado, segundo dados fornecidos pelo próprio paciente, dentro de um parâmetro fisiológico de normalidade para o organismo e conforme o comprimento e o diâmetro do intestino.

Uma pessoa que não é obesa tem aproximadamente de 4,5m a 7,0m de intestino delgado (mulheres têm um metro a menos). O seu diâmetro varia de 1,50cm a 4,00cm, representando aproximadamente uma área de 250m² para absorção dos nutrientes, considerando-se uma pessoa de 1,70m de altura, (se o intestino fosse aberto, evertido e estendidas todas as vilosidades), equivalente a um campo de tênis (Guyton & Hall, 11, 2006, folhas 812-813). A pessoa obesa tem o intestino delgado mais longo e mais calibroso do que o não obeso, e pode ter área de absorção de até cinco vezes o normal e, em conseqüência, a obesidade   . Outras pessoas, apesar de comer pouco, são hipometabólicas (gastam poucas calorias em relação às demais) e também engordam.

Algumas pessoas têm o intestino preso e tem mais facilidade ainda para ganhar peso. O alimento permanece mais tempo no intestino delgado e será quase todo absorvido, deixando passar menos água e gordura para o intestino grosso, em cujo local as fezes terão consistências mais endurecida. Nestes pacientes são feitas apenas valvuloplastia de íleo terminal.

A média do internamento é de quatro dias para gastroplastias e  bypass  variantes do Y de Roux e dois dias para os pacientes que são feitas apenas valvuloplastia de íleo terminal e banda gastrica ajustavel.

O balão intragastrico é normalmente feita via ambulatorial.

Custo-benefício: O emagrecimento é mais acentuado nos primeiros dois meses, podendo oscilar de dois a trinta quilos e depois oscilará de um a dez kg ao mês, conforme a pessoa queira emagrecer mais ou menos rapidamente. Em pacientes submetidos anteriormente à cirurgia plástica de abdômen e mama, o emagrecimento será menor em relação ao não operado visto que parte já foi eliminada. Pessoas com obesidade “down” (ginecóide) têm emagrecimento mais lento.

De cada três pessoas operadas com bypass dos mais variados tipos, duas referem perder aquela fome voraz que tinham antes da cirurgia, e as demais referem um apetite diminuído.

O IDEAL É QUE AS  CIRURGIAS SEJAM REVERSÍVEIS, E PUDESSEM  SER ALONGADAS  OU ENCURTADAS  SE POR ALGUM MOTIVO, HOUVESSE PERDA  OU GANHO DE PESO , OU SE OCORRESE  QUALQUER DOENÇA NO DECURSO DA  VIDA QUE NECESSITASSE  ABSORVER MAIS NUTRIENTES, COMO HIV, TUBERCULOSE E OUTRAS.


 

A anestesia pode ser de três tipos: Geral simples, peridural e geral ou peridural e raquiana. O anestesista fará a avaliação pré-anestésica e indicará o tipo de procedimento anestésico a ser programado       .

 

Após a cirurgia é usada uma roupa compressiva chamada “macaquinho” e faixa abdominal para prevenção de hérnias ou ruptura de pontos. Vários antibióticos e analgésicos são prescritos por cerca de 20 dias, ou mais ou menos conforme o tipo de procedimento.
A média de dias internados no hospital é de um a quatro dias.

Do primeiro ao terceiro dia de pós-operado inicia dieta com caldos de carne, variando de técnica para técnica cirúrgica. A alimentação é introduzida progressivamente e alimentos devem ser ingeridas com moderação.

Recomenda-se que os pacientes que residem longe do local operado permaneçam na cidade onde foi operado até retirar o dreno e os pontos. Contudo há casos especiais para situações especiais, tais como quando o paciente tem médico de confiança na sua cidade de origem.

 

Recomenda-se às pessoas que têm casos de obesidade na família seguir os seguintes passos:

1 - Aconselhar-se em primeiro lugar com seu médico de família, aquele que realmente confia.

2 - Caso não tenha resolvido o médico de familia encaminha a endocrinologista ou nutrologo de sua confiança que orientará com dietas, atividades físicas e medicamentos.

3 - Se ainda não solucionar o problema encaminhará para um médico cirurgião de obesidade.
Aqui é de primordial importância não se submeter à operação com o primeiro médico, sem conhecê-lo. Deve procurar vários cirurgiões de obesidade e com várias técnicas diferentes. Pedir a cada médico o nome e endereço de pelo menos 10 pessoas operadas. Somente após ter conversado com todos, junto com o seu médico de familia, e analisado o resultado de cada médico é que deve tomar a decisão de qual técnica e qual médico escolher.

 

A obesidade mórbida é uma patologia iminentemente cirúrgica e deverá ser feita o mais precoce possível, pois atua como deletéria multifatorial para o organismo, encurtando a existência e piorando a qualidade de vida das pessoas.

 

 

 

18

18

13

15,17

 

 

CIRURGIAS PARA OBESIDADE MAIS UTILIZADAS.

 

Cirurgias mais restritivas e menos disabsortivas.

 

As cirurgias que atuam no estômago sempre são feitas também no intestino, e são chamadas Bypass Gástricos. Dentre elas, duas são as mais conhecidas, tendo uma serie de variantes técnicas. Algumas são do tipo restritiva-disabsortivas (restritivas-restringem o estômago) e disabsortivas (não absorvem nada em grande parte do intestino), como a cirurgia de Fobi-Capella (bypass gástrico).

Ocasionam o emagrecimento porque restringem o estômago a mínimas quantidades de comida (equivalente a uma xícara de cafezinho, 20-50ml), com isolamento de 96-98% do mesmo, e de aproximadamente 80% do intestino delgado.

O princípio dessas cirurgias é o comer um mínimo de alimentos, 30ml a 50 por refeição. Necessita do acompanhamento de nutricionistas e psicólogos em face de nunca mais poder comer como as pessoas comuns e haver necessidade de complementação nutricional com cálcio, vitamina B12, ferro e outros.

Técnica Dr. Fobi

Histórico:

 

                                   Dr. José Lazzarotto já estuda a obesidade desde 1982.  
                                   Em torno do ano de 1986 operou um paciente muito                                            obeso que deu entrada no hospital com oclusão                                                      intestinal. Durante o ato cirúrgico, detectou que o paciente havia feito uma oclusão intestinal por um volvo extenso (popularmente conhecido como “nó nas tripas”), o que necessitou uma ressecção de mais de 2m do jejuno. O pós-operatório transcorreu sem complicações. Os pontos da incisão foram retirados com quinze dias. Então aconselhou o paciente que continuasse com uma dieta, auxiliado por medicamentos para que perdesse peso.
 
 
 
 
 
 
 
 
O paciente seguiu as recomendações e continuou vindo regularmente ao consultório e foi emagrecendo.
Após mais ou menos seis meses de consultas regulares, o paciente deixou de comparecer ao consultório, retornando alguns meses mais tarde. Ao exame médico o paciente já estava com um peso próximo do ideal. Dr. Lazzarotto pediu-lhe que não mais usasse os remédios e apenas continuasse com uma orientação alimentar. Mas o paciente afirmou-lhe que já fazia alguns meses que não usava remédios e nem dieta alguma, apenas seguindo a recomendação de tomar água e comendo como o fazia antes de ser operado. Nunca mais ganhou peso. Até afirmou que não sabia o que havia ocorrido em seu organismo, mas agora era um homem que não tinha mais medo de ser gordo. Baseado naquele caso, Dr.Lazzarotto aumentou suas pesquisas em animais (trabalhos estão dentro do Conselho Regional de Medicina do Paraná), que já vinha efetuando, e dois anos mais tarde consolidou uma cirurgia para obesidade denominada By-Pass Variante do Y de Roux, denominada By-Pass Intestinal Reversível Restritivo com anel de Silastic. Hoje não mais efetua esta cirurgia e está em estudos para efetuar o Bypass Variante do Y de Roux com tecido autógeno.
Assim que finalize seus estudos submeterá a apreciação dos Conselhos de Medicina. Após aprovação será divulgada pelas universidades e a comunidade científica.
Existem mais de duas dezenas de técnicas para tratamento da obesidade efetuadas no mundo todo, muitas delas em evolução dentro das universidades, consideradas ainda como experimentais (ver trabalhos cientificos em cirurgias em evoluções).