Dr. José L.M. e Souza - CRM 2342 Cirurgia Geral - RQE 10.172

Centro Cirúrgico

Técnicas de tratamento para Obesidade

 

Nenhuma pessoa deve submeter-se a uma cirurgia para melhora da obesidade sem antes tentar todos os meios de tratamento clínico com médicos nutrólogos e endocrinologistas que ministrarão dietas, atividades físicas e medicamentos. Insistir na procura do melhor método para perder peso sem pensar em cirurgia achando ser o método mais prático para atingir o resultado. A cirurgia tem de ser pensada depois que se esgotaram todos os meios clínicos e os métodos pouco invasivos porque todas as cirurgias fazem modificações maiores ou menores no aparelho digestivo com mudanças desde físicas até hormonais. O organismo será modificado de alguma forma e reagirá diferente do antes de ser operado.

 

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Marcapassa Gástrico

Marcapasso gástrico, pouco usado, com conhecimentos limitados e resultados ainda incertos. Consiste em introduzir um sensor que envia estímulos ao cérebro desencadeando saciedade. Está em fase experimental.
Consiste no implante de um aparelho na parede gástrica, com extensor na região logo abaixo da cintura. Este aparelho dispara initerrupdamente choques elétricos na parede externa do estômago. Ainda não se sabe exatamente por que, mas esses choques aumentam a sensação de saciedade, por estímulos que vão ao cérebro e evita que a pessoa coma em excesso.
O implante ajudaria a eliminar até 15% do peso total. Entre 5 e 10 anos faz-se nova cirurgia para troca de bateria do aparelho. É necessária mudança comportamental, acompanhamento nutricional, psicológico e atividade física.

 

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Balão Intragástrico

O balão intragástrico é uma prótese esférica de silicone. Possui uma superfície lisa e uma válvula por onde se insufla um líquido de cor azulada (normalmente azul de metileno para que o paciente reconheça nas fezes pela mudança da cor se o balão romper). É introduzido no estômago por endoscopia. A sua presença no estômago causa uma sensação de saciedade pela distensão da parede gástrica. Terá que ser substituído de 6 em 6 meses. O emagrecimento é discreto e volta a ganhar peso depois de algum tempo. É mais indicado para grandes obesos que necessitam perder pouco peso para depois se submeter a uma cirurgia mais agressiva        . O tratamento deve incluir o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar, com orientação nutricional, psicológica e incentivo à prática de exercícios físicos aeróbicos, mudanças de comportamentos e hábitos alimentares   .
O tratamento pode variar de 4 a 6 meses, quando deverá ser retirado. O que irá determinar o tempo em cada paciente é a curva de emagrecimento. Em 6 meses, a perda de peso estimada é de 15 a 25 quilos, nos casos com sucesso.

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Técnica Dr. Payne  

A cirurgia de Payne é puramente disabsortiva. Oriunda da década de 50 consiste em isolar grande parte do intestino delgado deixando-o disabsortivo. Efetua uma anastomose término-lateral do jejuno ao íleo, conservando 36,5 cm de jejuno e 10 cm de íleo terminal, preservando a válvula ileocecal. Provoca uma grande área de disabsorção e emagrecimento   .
As maiores complicações são falta de nutrientes com desnutrição protéica, diarréia, desequilíbrio hidro-metabólico e doenças hepáticas pela toxemia e hipoalbuminemia. Quando ocorrem complicações graves a cirurgia é revertida e o paciente volta a ganhar peso   .
Muitas variantes técnicas surgiram, mas nenhuma com resultados animadores (Sabiston 11ª Edição- tratado de cirurgia). No Brasil, em São Paulo Dr. Salomão A. Chaib e Eleazar Chaib modificaram o comprimento das alças para 65 cm de jejuno e 25 cm de íleo terminal (Atlas de Cirurgia do Estômago e do Intestino Delgado de Henrique Walter Pinotti e Joaquim Gama Rodrigues. Edição 1989)

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Técnica Dr. Scott

A outra cirurgia disabsortiva, a de Scott, consistia em fazer anastomose termino-terminal do jejuno proximal ao íleo terminal. O segmento disabsortivo ficava dentro da cavidade abdominal sendo a parte proximal fechada, lembrando a cirurgia de Payne e a porção distal era anastomosada na junção reto-sigmoide. Grande parte do intestino delgado, jejuno e íleo ficavam totalmente disabsortivas.
Suas complicações eram semelhantes a cirurgia de Payne como diarréia, desnutrição e hepatopatias. Quando havia complicações a cirurgia era revertida        .

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Banda Gástrica
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Banda (faixa) gástrica consiste em um conjunto de anel ou cinta é fixado próximo à junção esofago-gástrica. É uma prótese de silicone com um dispositivo inflável fixado sob a pele do abdômen que permite deixa um maior ou menor aporte de alimentos da pequena bolsa na parte superior do estômago para o estômago propriamente dito. Cria um reservatório de 10 a 20 ml aproximadamente no estômago, logo que termina o esôfago    . Teve seu ápice na década passada , mas agora está em franca decadência. O percentual de perda de peso é de 20% nos casos bem sucedidos. Não é recomendada para compulsivos por doces, dependentes de drogas, álcool ou cirróticos    .

Segundo Dargent, J., O’Brien, P.E., W.A. Brown, Belachew, M., M. Legrand, as complicações mais comuns da banda gástrica são: Perfuração gástrica, pneumonia, abcesso, fístula, erosões, infecção dos portais, deslizamento, dilatação do pouch, perda de somente 20% do excesso de peso, slippage(escorregamento da banda), falha na perda de peso, vômitos persistentes, refluxo gastro-esofágico, megaesôfago e erosão da banda.

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Técnica Dr. Mason

É uma cirurgia que foi muito usada nos Estados Unidos desde 1973. Consiste em somente grampear o estômago, criando um pequeno pouch do estômago, pequena bolsa de 30 a 50 ml, sem isolá-lo do restante do estômago        . Ela apenas restringe a entrada do alimento no estômago. Ainda é feita nos Estados Unidos. O Paciente tem fácil reganho de peso. Foi muito usada no Brasil mas caiu em desuso pelo grande número de pacientes que tiveram reganho de peso    .

 

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Técnica Dr. Scopinaro Nicola Scopinaro Derivação Biliopancreativa1980
                                                                                
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Grande parte do estômago é retirada, 2/3 a 2/5 da parte inferior e média gástrica. É realizado um longo isolamento do intestino. O duodeno e a maior parte do jejuno e parte do íleo ficam isolados do trânsito principal, provocando assim uma baixa absorção de açúcares e gordura. Faz uma anastomose (união cirúrgica) de 250 cm da porção do íleo ao estômago, dos quais 200 cm são de alça alimentar (alça alimentar é o segmento do intestino que conduz o alimento do estômago até atingir a entrada da alça por onde flui a bile e as secreções do pâncreas, duodeno e parte do jejuno-íleo isolados) e 50 cm de alça comum (alça comum é o segmento final do intestino delgado onde se unem os nutrientes vindos do estômago e as secreções da alça isolada). A maior parte do intestino delgado fica totalmente isolada do trânsito principal não dando passagem para os alimentos        .

A grande vantagem dessa técnica é que a pessoa não precisa reduzir drasticamente a quantidade de alimentos a serem ingeridos. Resultados: 1- redução permanente de absorção de nutrientes;

2- normaliza a glicemia e colesterol em 100%dos casos;
Algumas desvantagens: odor das fezes, flatulências, diarréia, desnutrição e algumas pessoas ficam com odor forte na pele.

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A pessoa deve sempre ingerir suplementos vitamínicos, ter uma boa alimentação e fazer acompanhamento junto com a equipe que o operou, para o resto da vida    .
A perda de peso, indicação e contra indicação são as mesma que para a cirurgia de Fobi-Capella. Mortalidade em torno de 0,5% a 0,75%, anemia em menor de 0,5% (necessária suplementação de ferro e folato), desmineralização óssea (necessária suplementação de cálcio e vitamina D), complicações neurológicas (necessária suplementação de vitamina B), desnutrição protéica em 3% com 1,3% de recidiva, diarréia freqüente e muito fétida (queixa mais comum), alto índice de cálculos de vesícula (são feitas colecistectomias preventivas no transoperatório), hepatopatias (lembrando as antigas cirurgias disabsortivas) e muitos voltam a ganhar peso            .

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Técnica de Wittgrove & Clark

Esta é uma técnica mista.

Deixa uma câmara gástrica similar ao de Fobi-Capela de mais ou menos 30ml, porem mais arredondada. Isola todo o estômago, parte do jejuno e parte do íleo. Deixa com alça alimentar simples gastro-jejunal de 1m e alça alimentar comum de 40 cm                     .

Seus resultados e complicações são muito próximos da cirurgia de Fobi-Capella    .

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Técnica Fobi Capella

A cirurgia de Fobi-Capela é uma cirurgia muito restritiva dos alimentos no estômago e pouco menos disabsortiva no intestino, isolando todo o duodeno e boa parte do intestino delgado       .
Restritiva porque restringe o estômago de 1500ml para 30 a 50ml (2 a 3,2% do seu tamanho), deixando-o equivalente ao tamanho de um copo de cafezinho. Fica isolado sem função mais ou menos 97% do estômago             .
É chamada bypass gástrico, popularmente denominada cirurgia do “grampo” e do “anel”. Pode ser com ou sem anel de contensão em torno do pequeno estômago. Pode ser feita com ou sem gastrostomia preventiva (gastrostomia é um orifício feito do estômago à parede abdominal para alimentação por tubos, em caso de complicação).

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Ténica Dr. Domene

A cirurgia de Carlos Eduardo Domene é uma cirurgia de Scopinaro porem menos agressiva por não retirar o estômago, aliada à cirurgia de Fobi-Capella que isola parte do estômago, todo o duodeno e grande parte do jejuno e íleo    .

Deixa um grande segmento do estômago, duodeno e jejuno exclusos. Faz anastomose do íleo no estômago latero-terminal parcial do estômago, e latero-lateral do jejuno ao íleo, com um coto gástrico cego. Seus benefícios e complicações são similares às cirurgias mais disabsortivas e menos restritivas    .

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Técnica Dr.Fobi

Lembra a cirurgia de Capella, porem faz pouch (bolsa) gástrico mais arredondada e uma gastrostomia (orifício do estômago à parede externa do abdômen) para alimentação com tubos pela parede abdominal se houver algum tipo de complicação          . Seus benefícios e complicações são similares às cirurgias de Fobi-Capella             .

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Técnica Capella

Técnica de Capella é muito parecida com a técnica do Dr. Fobi. A técnica do dr. Capella pode ser com ou sem anel de contensão. Dr. Fobi e Dr. Capela iniciaram suas técnicas mais ou menos na mesma época e tem muitas semelhanças entre si         . Este é o motivo pelo qual se denominou técnica de Fobi-Capella que podem ser com ou sem anel. Seus riscos e benefícios são idênticos aos da cirurgia de Fobi-Capella            .
Obs: no Brasil as Cirurgias do Dr. Fobi e Dr. Capella são chamadas “Cirurgia de Fobi-Capella” por serem muito parecidas e seus autores costumam vir muito ao Brasil para ensinar suas técnicas aos cirurgiões brasileiros.

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Gastroplastia Vertical

A gastroplastia vertical é procedimento técnico cada vez mais utilizado no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, sendo empregado isoladamente ou como tempo cirúrgico do duodenal switch ou da bipartição intestinal. Quando empregada isoladamente tem apenas caráter restritivo        .
É proposta a associação do desvio jejunoileal à gastroplastia vertical, no sentido de conferir um componente metabólico ao procedimento e eventualmente potencializá-lo a médio e longo prazos. Foram operados oito pacientes com obesidade mórbida após a retirada da banda gástrica ajustável ou como procedimento primário associado à gastroplastia vertical e desvio jejunoileal através de anastomose laterolateral entre o jejuno a 80 cm do ângulo dudeno jejunal e o íleo a 120 cm da válvula ileocecal, por videolaparoscopia.

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Técnica Marceau-Hess Duodenal Switch

A técnica de Marceau -Hess –Duodenal Switch-  segue princípios que lembram a cirurgia de Scopinaro, com algumas diferenças: em vez de cortar o estômago transversal, corta longitudinalmente preservando o piloro (válvula na saída do estômago). Isola o duodeno, a maior parte do jejuno e parte do íleo. Deixa de alça alimentar simples, gastro-jejunal 1,50 m de íleo e 1,00 m de íleo terminal como alça alimentar comum.
Esta cirurgia tem as mesmas complicações da cirurgia de Scopinaro, porem em menor intensidade porque preserva a saída do estômago            .
Vertical Subtotal Gastrectomy, Bilio-Pancreatic Derivation, Duodenal Switch
baltazar, MD e cols – Obesity Surgery 11,pp-pp
Complicações: Obstrução do intestino delgado 2%, fístula gástrica 2%, fístula duodenal 1,5%, tromboflebite profunda 0,7%, embolia pulmonar 0,5%, pneumonia 0,5%, SARA 0,2%, esplenectomia 0,9%, fístula de Y de Roux 0,2%, sangramento pós-operatório 0,5%, abscesso 0,2%, obstrução da anastomose duodenal 0,7%.

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